时间：2006-10-18 8:56:07 来源：诸城市劳动和社会保障局

5、参保职工因疾病原因发生外伤住院的，暂不实行联网结算，定点医疗机构应及时报告医疗保险经办机构核实，经核实确因疾病原因致伤的住院医疗费用，按基本医疗保险政策规定由统筹基金支付。

6、严格专科就诊制度管理。为规范医疗行为，提高技术水平，确保医疗服务质量，以适应我市基本医疗保险工作的科学化、标准化、规范化的需要，更好地为参保人员服务。鉴于二级医疗机构科室设计齐全、专业水平较高的实际，参保人员在二级定点医疗机构门诊(特殊慢性病)、住院实行专科治疗，在诊疗过程中如有两个及以上系统疾病的，以病情较重或主要就诊的疾病为主，实行首诊治疗。经审核，凡不属于本专业科室疾病收治治疗的，统筹基金不予支付。

7、参保职工住院治疗的，定点医疗机构要按照基本医疗保险政策的规定，在办理住院手续后及时联网登记，并上传住院后发生的医疗费用；不及时上传的住院医疗费用，统筹基金不予支付，由定点医疗机构负担。

五、其它调整事项

1、提高统筹基金最高支付限额。自2006年4月1日起一个医疗年度内（自每年4月1日起至次年3月31日止）统筹基金最高支付限额由36000元调整为38000元。

2、调整参保人员在二级医院的住院起付标准。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》关于“起付标准原则上控制在当地职工平均工资的10%左右”的规定，结合我市二级医院实际，参保人员在人民医院和中医院一个医疗年度内首次住院的起付标准分别调整为800元、700元，第二次住院起付标准为600元，第三次及以后不再负担起付标准；在职职工个人自负比例由18%调整为16%，退休职工调整为8%。三级医院首次住院的起付标准调整为900元，第二次住院起付标准为600元，第三次及以后不再负担起付标准。

3、根据潍坊市劳动和社会保障局《关于转发<山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录>的通知》(潍劳社[2005]69号)要求，自2006年4月1日起，正式执行潍坊市劳动和社会保障局统一印制的《基本医疗保险和工伤保险药品目录使用手册》，原《山东省基本医疗保险药品目录》(2001版)同时停止使用。

各定点医疗机构要严格按照潍坊市《基本医疗保险和工伤保险药品目录使用手册》规定的纳入支付范围的商品名药品支付范围使用。

4、调整、增加部分城镇职工基本医疗保险住院病种目录。

(1)呼吸内科疾病：0301急性支气管炎(有合并症)改为急性支气管炎(T≥38.5℃)；

(2)肿瘤：1501改为各种良性肿瘤的手术治疗、恶性肿瘤；

(3)外科：1642急性阑尾炎手术治疗改为急性阑尾炎；

(4)骨科：2010腰椎间盘突出症手术治疗，包括开展的激光治疗(有物价部门批准收费标准的)；

(5)传染病部分：增加非典型肺炎、人感染禽流感、获得性免役缺陷综合症(艾滋病)；

(6)心血管内科：增加心脏病安置临时性起搏器；

(7)泌尿内科：增加急性泌尿系感染；

(8)增加不明原因发热(T≥38.5℃)；

(9)妇产科疾病： 妊娠分娩时发现符合基本医疗保险住院病种目录范围内疾病的，按规定病种名称分别办理；符合基本医疗保险“三个目录”的，纳入统筹基金支付范围。

5、自2006年4月起，定点医疗机构在向医疗保险经办机构报送医疗费用材料时，所报送的住院病历医嘱单，必须报送复印件。报手抄件的医疗保险经办机构不予受理，致使拖延结算医疗费用的责任由定点医疗机构自负。

六、执行时间、标准

本通知自2006年4 月1 日起执行，4月1日前办理住院手续尚未出院的参保人员，费用结算时按原标准执行。此前出台的医疗保险有关规定与本通知规定不一致的，按本通知执行。