时间：2006-10-18 8:56:47 来源：诸城市劳动和社会保障局

诸城市劳动和社会保障局

关于完善离休人员医疗保险管理办法的补充意见

诸劳社字 [2006]114号

各有关单位、定点医疗机构：

为了加强离休人员医疗保险管理，保障他们的身体健康，规范定点医疗机构的诊疗行为，防止统筹费的不合理支出，把有限的统筹费真正用于离休人员疾病治疗，确保我市离休人员医疗保险制度健康发展。根据《诸城市离休人员医疗保险管理暂行办法》（诸政发[2002]41号）和《诸城市离休人员医疗保险管理暂行办法实施细则》（诸办发[2003]32号）文件精神，结合前期运行的实际，对离休人员医疗保险管理办法提出如下补充意见，请认真贯彻执行。

一、离休人员就医实行定点医院管理。为方便离休人员就医购药，离休人员可根据本人的居住地就近选择一家一级医院、一家二级医院，作为本人的定点医院，一个医疗年度不变,并实行一级医院首诊制。离休人员因病住院，必须先到自己选定的一级医院治疗，病情危急可直接到选定的二级医院治疗。

二、加强离休人员门诊取药管理。离休人员门诊取药要严格坚持“见面诊断，对症用药”的原则，因患重病本人不能到定点医院门诊就诊，需委托亲属或他人代取药品的，由其定点医疗机构专科医师开具疾病证明，单位（无单位的由主管部门）出具代取药人与离休人员的关系证明并持离休人员《医疗证》到医疗保险经办机构审核，办理代取药手续。代取药手续每次最长期限6个月，因病情需要延长的，到医疗保险经办机构办理延长审批手续。未办理代取药手续的门诊药品费用统筹费不予支付。

三、严格控制出院带药量。所带药品限主要诊断疾病的用药。属治愈出院的限3天量，属好转出院的限7天量，最高金额不得超过100元。对超限额费用，由定点医院负责，统筹费不予支付。

四、规范门诊病历处方。离休人员在门诊治疗时，接诊医生应在门诊病历中注明详实的疾病诊断。疾病诊断与疾病病种相符，病种与指征相符，开据的药品与病种指征相符的，费用纳入统筹费支付范围。对违反临床用药常规及联合用药规定，超剂量、超品种使用非本疾病治疗药物、医嘱外用药的，费用由定点医院负责，统筹费不予支付。

五、加强门诊病历处方的审核。离休人员在门诊就诊时，定点医疗机构要认真负责，热情服务，尽量做到准确诊断，并制定出确切的治疗方案，将所有的诊断依据和辅助检查检验报告一并附在病历上，并由定点医院保存，在每月医疗费用申报时连同病历报医疗保险经办机构，凡材料不全的，视为超范围治疗，超范围治疗的费用由定点医院负责，统筹费不予支付。

离休人员到定点药店取药必须持定点医疗机构执业医师开具的处方，并有医师签字和定点医疗机构盖章；定点零售药店在申报离休人员医疗费用时，必须提供原始处方，凡不能提供或提供不完整的统筹费不予支付。

每月审核结束后，医疗保险经办机构将病历、处方等材料退回医院、药店，离休人员下次治疗时到原诊治科室或药店领取继续使用。

六、严格控制转诊转院治疗。离休人员转诊转院遵循以下原则：

1、不得擅自或越级转诊转院，不得转向盈利性质的医院治疗。

2、应坚持一级医院首诊制。常见病多发病，所转入医院无特殊治疗及无确切疗效的病种，本市定点医院有设备检查或已查明确诊并能治疗的疾病，原则上不转院。

七、离休人员的住院费用实行定额管理，次均定额标准按参保职工次均定额标准上浮10%控制。

八、严格控制离休人员统筹费支付范围。属下列情况的，统筹费不予支付。不坚持因病施治、合理检查、合理诊疗，滥开药、滥用大型设备检查、开大处方、重复检查、随意放宽重症监护（复苏室、ICU、CCU等）所产生的费用由定点医院负责，统筹费不予支付。

不严格执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用挂床住院、伪造病历、分段记账或不按规定将病人收入超标准病房所发生的费用，由定点医院负责，统筹费不予支付。