时间：2006-6-21 17:35:24 来源：

关于完善城镇职工基本医疗保险

管理办法的通知

诸劳社字[2006]37号  

各有关单位、定点医疗机构：

为进一步加强医疗保险管理，规范医疗行为，提高定点医疗机构的医疗质量和整体服务水平，确保正确治疗，减轻参保人员负担，促进医疗保险工作健康发展，根据国家、省、市关于基本医疗保险工作的文件规定，结合我市基本医疗保险工作实际，对有关医疗保险管理办法进行调整完善，请认真贯彻执行。

一、加强诊疗项目的管理，对部分诊疗项目费用实行最高限额和审批制度

1、大型设备检查。参保人员住院治疗期间，定点医疗机构使用《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围的大型设备检查时，由经治医生填写《参保职工大型医疗设备检查审批表》（附表1），经患者本人或近亲属同意签字，由科室主任签字，医院医保办审核，报分管院长审批。参保职工（离休人员、二等乙级以上革命伤残军人除外）在门诊检查的不需审批，其费用从个人账户支付。

2、人工器官及体内置放材料。对符合《国家基本医疗保险诊疗项目范围》基本医疗保险支付部分费用范围内、收费价格500元以上的医用材料实行审批并执行最高限额。参保职工因病体内需放置医用材料，由经治医生填写《参保职工体内置放医用材料审批表》（附表2），经患者本人或近亲属同意并签字，再由科室主任签字，医院医保办备案，报医疗保险经办机构审批，并同时提供置放材料的全部证明资料（经营许可证、合格证、说明书等）。对于不符合规定或未经审批的，统筹基金不予支付。

体内置换人工器官及置放材料费用(以国产产品为标准)最高限额标准:

3、规范参保人员器官移植手术管理。参保人员因病情需要实行纳入《国家基本医疗保险诊疗项目范围》统筹基金支付范围的器官移植手术，定点医疗机构需向医疗保险经办机构申报（附表3），经医疗保险经办机构审核批准后实施。未经审核批准所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

二、完善医疗费用结算办法，确保基金合理支出

1、根据定点医疗机构的技术水平和专科特点及几年来重病号较多的实际，自2006年4月1日起，调整参保人员在定点医疗机构住院医疗费用的人次均定额标准，按定点医疗机构分级,分类确定人次均定额标准，并根据各定点医疗机构年度内合理费用超支情况，确定各自的超支分担比例。调整后人次均定额标准，二级医院分两类：人民医院为一类标准，中医院为二类标准；一级医院分两类：妇幼保健院、市立医院、大众医院、东郊医院、同济医院、万家庄医院为一类标准，其它一级医院为二类标准。年度内合理超支部分的分担比例为：一级医疗机构超出定额总费用的10%以内(含10%)的，定点医疗机构自付50%；超出10%达不到20%的，定点医疗机构自付80%；超出20%（含20%）以上的统筹基金不予支付。二级医疗机构超出定额总费用的10%以内(含10%)的，定点医疗机构自付60%；超出10%达不到20%的，定点医疗机构自付80%；超出20%（含20%）以上的统筹基金不予支付。

精神疾病特殊慢性病门诊、住院实行专科医院（精神卫生防治中心、瓦店中心医院）定点治疗，医疗费用按人均床日费用75元定额结算，超支部分统筹基金不予支付；不到专科医院定点治疗发生的医疗费用，统筹基金不予支付。